共抗疫情，关爱大脑，脑血管疾病患者的科学管理
编者按：目前，我国新型冠状病毒（COVID-19）肺炎（简称“新冠肺炎”）疫情控制工作势头良好，全国新增病例数量趋于平稳，但预防和控制工作仍不能松懈。随经济发展，久坐少动，工作压力大等慢病危险因素的增加，我国脑血管疾病患病率逐年攀升，也是此次新冠肺炎的高危人群。因此，重视并对此类人群进行科学管理，不仅能有效管控个体病情，还可减轻一线医务人员的压力。本刊特邀南京大学医学院附属鼓楼医院徐运教授结合《神经病学专业防控新型冠状病毒感染专家共识（第一版）》等文件，就疫情期间神经科医务人员如何做好自我防护和科学、有序地管理脑血管疾病患者等问题进行详细解读。
目前，已观察到的新冠肺炎患者合并的神经系统症状包括，以突发吐词不清、肢体瘫痪等为特征的急性脑血管病症状，以头痛、癫痫和意识障碍等为特征的颅内感染症状和以四肢酸痛、无力等为特征的肌肉损害症状。此外，少数患者伴有神经痛、感觉异常和大小便障碍等症状。
此次新冠肺炎患者中，中老年人占大多数，尤其是危重症患者，D-二聚体异常增高，较易发生栓塞性血管事件，这类患者中又有较多同时合并脑血管病危险因素，部分患者可能会出现急性缺血性卒中，因此，医护人员也需关注相关神经系统症状，一旦接诊表现为急性缺血性卒中的新冠肺炎患者，应由神经科专科医师和感染科医师共同参与急诊救治，对合并D-二聚体异常增高的脑血管病患者，卒中二级预防建议给予抗凝治疗。
因COVID-19与ACE2受体结合，部分高血压病患者患新冠肺炎后，可能会出现血压异常升高，增加脑出血发生危险。研究表明，ACEI和ARB类降压药物可能会使ACE2受体表达加强，为避免加重COVID-19感染患者的症状，合并高血压病患者建议停止使用ACEI和ARB类降压药物，改为CCB、利尿剂类等降压药。
目前，临床发现部分COVID-19感染患者出现头痛、癫痫和意识障碍等类似颅内感染症状，有些甚至以颅内感染为首发症状之后才出现COVID-19感染相关症状。因此，神经科医师在接诊或会诊时需引起高度重视，条件允许，可进行头部MRI平扫和增强检查，在患者配合情况下可行腰穿检查，并且行脑脊液病毒核酸检测。
部分患者可能首发或者继发乏力、四肢酸痛和肌酶轻度升高等肌肉损害症状，这可能与COVID所致炎症反应或者病毒直接导致肌肉损害有关。以肌肉损害为首发症状的患者，建议完善COVID-19相关检查。此类患者在积极行COVID-19相关治疗的同时，建议加强营养支持治疗，肌肉损害严重者，应尽快给予丙种球蛋白治疗（0.25 g/kg/d 或 15～20 g/d，疗程 3～5 天）。
①进入诊室前，按标准做好防护。②详细询问患者的接触史、地区史、不适症状，若患者有肺炎相关症状，建议先到发热门诊就诊。③对非急症的普通患者，尽量避免住院治疗，待疫情控制后择期入院治疗。④对有神经系统症状无典型COVID-19症状但又高度疑似的患者，建议患者到发热门诊就诊。⑤接诊完后，严格按照防护用品穿脱程序脱防护装备，禁止穿着防护装备离开污染区，以避免各个分区的交叉污染。
①医生接诊前先询问患者及家属14天内有无发热、咽痛等肺炎相关症状及有无与COVID-19确诊或疑似患者接触史。如有以上情况，应按照发热门诊的流程行卒中绿道/急诊救治工作，收入感染科隔离病房。②接受溶栓、取栓患者，避免进入神经科病房监护室（NICU），在单间进行治疗，医护人员注意隔离防护，体温检测3天、血常规、肺CT和新型冠状病毒核酸检测结果阴性，排除感染才能进入多人病房。③要劳逸结合，避免熬夜和长时间工作等体力透支行为，适宜加强身体锻炼和营养支持。
①严格门禁管理，减少留陪和探视，对进入人员测量体温，所有患者和家属佩戴一次性医用口罩，以免交叉感染。②执行病房医护及其他工作人员、患者和留陪家属实时体温通报制度，一旦有发热人员，立即通知科室COVID-19防控小组。③一旦发现高度疑似患者，应立即安排院内COVID-19专家组会诊，同时，安排其他患者和家属、接触的医护人员隔离，并密切监测所有接触者体温及COVID-19相关症状，疑似患者尽快转到医院隔离病房。④住院期间术前谈话签字，原则上由1名直系家属前来医院签字；如为相对重大的决策，确需多名家属参与，建议于病房外开放区域进行。谈话医生和家属均佩戴外科口罩，保持1 m以上距离。
总体原则：①高度疑似和确诊新冠肺炎患者，原则上不做神经介入择期手术。②对疑似或确诊新冠肺炎患者合并脑血管急危重症，如在院外发病，应转运至当地卫健委指定的定点医院进行治疗。如已在院内就诊，应及时隔离，固定专人处理，启动院内会诊。应充分权衡患者手术获益，对重型和危重型新型冠状病毒肺炎患者，原则上以治疗肺炎为主。③如确实需介入治疗，应在指定专用导管室进行手术，术后转入指定的具有负压隔离的监护室，进行单间隔离。并按国家规定尽快启动病原学检测流程，如排除新冠肺炎，可按常规处理。如确诊应考虑转运至当地卫健委指定医院进行进一步治疗。④对需行介入治疗的疑似/确诊新冠肺炎患者，手术知情同意书签字原则上应由与患者无密切接触史的家属签署。有密切接触史的患者家属可在隔离状态下电话沟通并录音作为凭证，无家属者按常规流程上报医务处备案。⑤对时间窗内的脑卒中患者推荐静脉溶栓治疗。
高血压、高血糖和高血脂是脑血管疾病的高危因素，这类患者除生活方式管理外，医生应交待其居家期间严格、定期监测血压、血糖，按时服药，不擅自更改用药时间和用量，不自行换药或停药。若必须就诊，应做好自身防护，佩戴口罩，优先就近选择社区医院。“ASA”（Antiplatelet—抗血小板药物，Statin—他汀类药物, Antihypertension—降压药物）是缺血性卒中二级预防策略的三大基石用药，其中，他汀类药物，例如循证医学证据充分的阿托伐他汀已从即往治疗高脂血症转化为抗动脉粥样硬化、稳定斑块和逆转斑块作用，可广泛应用于冠心病和卒中的预防治疗中。特殊时期，我国国家医疗保障局已实施“长处方”报销政策，对高血压、糖尿病等慢性病患者，经诊治医院医生评估后，支持将处方用药量放宽至3个月，保障了参保患者的长期用药需求。为减少患者去医院就诊增加交叉感染风险，医生完成线下首诊后，也可通过互联网医院平台，完成对患者智能且专业的一站式服务，包括线上复诊、电话咨询、智能随访、合作药店取药或送药上门等，例如因数健康互联网医院。此外，医生可为患者开具处方，以便其在医药网络平台购买药物，例如京东健康自营药房、美团（送药上门模块）、叮当快药、康爱多掌上药店和健客网上药店等。
在严峻形势下，有针对性地以科学的方式，更好地管理脑血管疾病患者，是当前工作的重点之一。相信，通过患者和医务人员双方的齐心协力，我们定能早日迎来防疫的拐点。
[1] 神经病学专业防控新型冠状病毒感染专家共识（第一版）[2] 新型冠状病毒感染的肺炎公众防护指南，中国疾病预防控制中心[3]神经介入专业防控新型冠状病毒感染专家共识（第一版）[4]脑血管外科专业防控新型冠状病毒感染专家共识（第一版）
转自公众号：健康北京
