【争议】80岁以上老年人降压治疗有意义吗？

《JAMA 》7月14日刊发了一篇关于80岁以上高血压患者降压治疗是否有意义的研究。该研究在多个数据库中广泛搜索该年龄段行降压治疗的随机对照试验结果并进行分析。在一项与安慰剂进行对照的研究中研究者发现该年龄段行降压治疗总死亡率较低，也注意到这些患者比他们平均年龄段的人更健康。

该研究的结论是建议80岁以上的功能独立的高血压健康患者使用65岁以上患者的降压治疗规范，但是因为这个年龄段的患者身体虚弱并且可能同时服用其他多种药物，所以抗高血压治疗应采用个性化方案。

专家评述

纽约州立大学Michael A Weber教授

制定高血压的治疗规范很困难的主要原因之一是相对缺乏可靠的证据以划定需降压治疗时的血压阈值(尤其是收缩压)用于诊断高血压病和设定治疗目标。从这方面来说，80岁及以上的患者是幸运的，因为HYVET临床试验表明该年龄段的患者通过积极治疗使收缩压降低至预先指定的150mmHg就能显著降低死亡率和其他主要心血管事件的终点。但不幸的是，该试验因早期死亡率减少而提前结束，以卒中为研究主要终点全面评估被迫停止，虽然这样使得研究数据减少了30%，但结果还是非常有意义的。

该年龄段的患者降压治疗后收缩压平均为144mmHg（而安慰剂组收缩压158mmHg），所以高血压指南推荐该年龄段的患者降压治疗的目标是<150mmHg。本期杂志Benetos博士及其同事发表论文着重强调这类患者行降压治疗的局限性，特别是该研究所纳入研究对象仅限于能够独立生活的患者。但我不认为这是一个严重的问题，因为许多人80岁仍然非常活跃，旅游，打高尔夫球，享受家庭生活，甚至有一些80岁以上的医生仍在行医！

作者Benetos等人还指出，这个年龄段很重要的特点是孱弱多病。尽管如此，我不同意虚弱的高血压患者（无论这个“虚弱”是指什么）在降压治疗的严格程度上弱于相对健康的患者。如果仅仅因为体力及精力无法承受而放松高血压的控制，由此导致的非致命卒中等毁灭性后果对患者来说是非常悲剧的。

尽管在特殊时间降压要谨慎，但老年患者一般耐受高血压治疗。值得注意的是，高龄患者往往更容易脱水，容易发生体位性低血压或眩晕。所以如果使用利尿剂降压，应给予低剂量。在任何情况下，管理高血压的过程中反而有利于其他的疾病的发生发展——糖尿病，慢性肾病，心绞痛，心力衰竭，心房颤动或既往心血管事件——还和毒品相关，因为毒品除了其本身的毒性，还具有抗高血压性能。

现在80岁及以上的患者是临床医疗实践中很重要的人群。因为这些人中大部分是高血压患者，Benetos博士及其同事在这类患者的高血压管理上提供了一个非常有价值的研究。

加拿大心脏研究所Peternity Lin博士

老年人的血压特点

我们都知道老年人可接受的血压是用100加上他们的年龄，80岁时收缩压180 mmHg被认为是正常的。 由此反映了这样一个事实，收缩压会随着我们年龄的增长而增高。然而 ，现在的问题是这种情况我们是否应该对其行降压治疗。因为80岁以上患者很少参加临床试验所以这类数据是稀缺的。HYVET研究发现 80岁以上的患者血压降到150／80mmHg时患者因卒中和心血管原因所致的死亡率以及心力衰竭发生率均降低。当然，这些患者是比较健康的社区人群。由此，研究者得出这样的结论，健康的老年人可以安全地行降压治疗。他们还指出，因为虚弱多病的高龄患者目前还没有对其进行很好的研究，所以治疗时必须谨慎小心，可采取避免出现低血压的个体化治疗方案。

JAMA : The Journal of the American Medical Association
Polypharmacy in the Aging Patient: Management of Hypertension in Octogenarians
JAMA 2015 Jul 14;314(2)170-180, A Benetos, P Rossignol, A Cherubini, L Joly, T Grodzicki, C Rajkumar, TE Strandberg, M Petrovic