肾及肾上腺源高血压的诊治
上海交大医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所高血压科 初少莉
在高血压专科住院患者中，肾动脉狭窄或慢性肾脏疾病（原发与继发性）与肾上腺源性高血压共患率约占继发性高血压的5%以上， 两种或两种以上病因导致的高血压成为复杂性高血压。肾、肾上腺源性高血压的三大主要病因是：（1）肾上腺源性高血压，其中90%左右是原发性醛固酮增多症；（2）慢性肾脏疾病，主要是原发性肾实质性疾病和继发性肾脏疾病（3）肾动脉狭窄引起的缺血性肾病。下面从病例分析复杂性高血压的诊断思路：
第一个病例患者：男性，46岁，发现血压高一个月。血压呈中重度升高，口服硝苯地平缓释片，依那普利，效果不佳。有高血压家族史，入院后查体：血压168／100mmHg ，无其它明显异常所见；ABPM：24h 142/90mmHg，D.145/92mmHg，N. 140/86mmHg。实验室检查：血、尿常规正常，血钾：3.2mmol/L，3.3mmol/L;血糖5.8/8.9mmol/L，肾功能，肌酐 65umol/L， 血脂：TG. 2.5mmol/L， TC. 5.8mmol/L， LDL-C.3.5mmol/L。特殊检查：血醛固酮：158pg/ml（基础）， 169pg/ml（立位）； PRA：2.8ng/ml.h-1（基础）， PRA：5.58ng/ml.h-1（立位）；ARR<240；血尿皮质醇，MN，NMN均正常。分侧肾小球滤过率（GFR）：左：70.2ml/min， 右：38ml/min，肾脏B超大小、形态未见明显异常，肾上腺B超左侧肾上腺可疑小结节。影像学检查：肾动脉CTA：右肾动脉起始处重度狭窄;肾上腺CT：左肾上腺结合部结节样增生。诊疗方案：第一步：肾动脉DSA及血管成形术第二步：择期肾上腺占位定性与定位（即排查原醛）。肾动脉成形术后随访：降压药停用，自测血压均小于130/80mmHg。第二次入院（行肾动脉DSA后三个月）入院目的肾上腺占位定性（主要排查原醛），肾动脉血管成形术术后复查。入院后坐位血压：133/88mmHg （未服降压药）ABPM. 24h. 117／84mmHg， D. 125/90mmHg， N. 100/72mmHg。 实验室检查：血生化正常，特殊检查：血醛固酮67.4pg/ml（基础）， 70.9pg/ml（立位）；PRA2.5ng/ml.h-1（基础）， PRA5.05ng/ml.h-1（立位）；ARR<240；GFR71ml/min（左）， 60ml/min（右）；诊断原发性高血压、右肾动脉狭窄支架植入术后、左肾上腺增生（无功能）。治疗优化生活方式，必要时ACEI或ARB治疗。
第二个病例患者：女性，27岁，发现高血压半年。血压呈中重度升高，三种以上药物血压控制不佳。当地省人民医院住院查，轻度低钾血症，肾上腺CT示左侧占位；右肾动脉狭窄，右肾轻度萎缩。故行左肾上腺切除术，病理为结节样增生。术后三个月，血压一直呈中重度升高。患者已婚，待孕，故为进一步诊治收住院，否认高血压家族史。入院后查：ABPM. 24h. 158/105mmHg（服三种药）肾上腺CT，左侧呈术后状态，右侧饱满，肾动脉CTA：右肾动脉起始处重度狭窄，肾脏B超：右肾轻度缩小，GFR右肾较左肾降低大于30%。治疗行肾动脉DSA及右肾动脉球囊扩张术，术后停服降压药，随访2个月血压正常，处理复杂性高血压体会：原发性高血压诊断建立在排除继发性高血压基础上，当存在两种或以上病因时遵循利弊权衡原则、条件优先原则。
第三个病例患者：男性，48岁，发现血压升高3年，加重半年。因未介意长期不服药。半年前，突发右侧肢体活动不灵，当地诊断“脑出血”予对症治疗。数月来服三种以上降压药，血压控制不佳。血肌酐偏高，有轻度低钾（3.37mmol/L）。吸烟（1包／日）20年，已戒。确诊“糖尿病”五年、有中风、高血压、糖尿病家族史。 体检：BMI 26.5Kg/m2，BP 154/105mmHg，血管杂音（－），心肺（－）。尿常规：蛋白尿（2＋）；尿蛋白定量：506↑ mg/ 24h， 尿蛋白电泳：肾小球性蛋白尿；血肌酐：132.umol/L↑， - 血钾：3.35 mmol/L ↓；FBG 7.8mmol/L， HbA1c：7.3%，LDL-C3.5mmol/L；ALD （立）156.4 pg/ml， PRA （立） 1.68 ng/ml/h；ARR：< 240（未停换药）。辅助检查：肾动脉MRA. 双肾动脉未见狭窄，GFR：左24.8 ，右30.8 ml/min，肾B超大小、形态未见异常。影像学检查见左侧肾上腺增生，病例特点是血压重度升、半年内发生出血性脑卒中，高血压、糖尿病肾病（蛋白尿、肾功不全），低钾、左肾上腺增粗。
原醛筛查过程中所考虑的问题：权衡利弊，诊断后治疗；手术能否改善中远期疗效；筛查过程中是否能避免对RAS的影响因素；是否能确保心血管事件的风险在可控范围内。
治疗：（1）基础治疗：优化生活方式；（2）严格控制血压（目标：<130／80mmHg），多种药联合+螺内酯（必要时小剂量）；（3）综合治疗控制多重危险因素；（4）择期进行原醛“确认诊断”或直接AVS，临床应注意把握原醛诊断、筛查和定位诊断（AVS中的“度”）。
转载自 高血压及相关疾病网