围手术期高血压患者的筛检及处理

　　 高血压影响着世界上尤其是老年人为主的十亿人口。高血压对于冠心病、心力衰竭、肾病及脑血管病来说都是主要的危险因素。血压升高是非心脏外科手术前的患者最常见的健康问题，总体发生率为20.25%。众多研究显示1级或2级高血压（＜180/110mmHg）并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素[1]。不幸地，尽管高血压的高发生率以及目前存在多种有效的抗高血压药物，但许多高血压患者仍控制不理想。同样的，围手术期的评估常常是确定患者有无高血压并开始合适治疗的唯一机会。虽然原本患有高血压是最常见导致手术延期的医疗原因之一，但是为了达到合适的血压控制而推迟手术是否能降低心血管事件风险尚不清楚[2]。在临床实践的每一天，我们经常要对以下问题给出答案：对于那些未控制的高血压患者需要继续手术或者应该推迟手术？那些未经控制的高血压患者在围手术期心血管并发症会增加吗？术中或术后的心血管并发症风险是哪些？那些风险应该如何降低或去除？有任何的数据资料能够作为我们决定的指导依据吗？在这方面尚没有强而有力的偱证医学证据，并且目前大多数对于围手术期高血压相关风险的证据均来自于尚未经过有效治疗的非对照研究。

　　病理生理

　　血压升高与持续的系统血管抵抗增加、前负荷增加、交感神经系统（SNS）以及肾素-血管紧张素系统（RAS）激活、压力感受器去神经支配、快速血管内容量变化、血清素能过度表达、心脏反射改变等等因素相关。麻醉期间降低交感张力会导致心脏前后负荷的相对减低。在诱导麻醉时，交感神经激活能引起正常血压的人血压升高20-30mmHg和心率增加15-20次/分[3]。这样的反应对于未控制的高血压患者可能更为显著。随着麻醉的进行，原本患高血压的患者更有可能发生术中血压的不稳定，能导致心肌缺血。在手术结束，患者逐渐由麻醉中恢复，血压及心率也会慢慢增加[4]。

　　围手术期评估

　　 这个阶段，我们需要在患者术中术后的安全以及延期或取消手术之间找到平衡。在术前明确患者是否患有高血压或者是否接受抗高血压治疗是很重要的，因为许多患者在术前评估时是焦虑的，这样可能引起血压一过性升高。因此内科医师应该根据欧洲血液学学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）的推荐来对患者进行血压的测量和诊断[5]。接下来也是最重要的步骤是对患者进行危险分层，因为高危患者需要进一步的评估，而中危及低危患者可以不需要进一步评估而继续手术。非心脏外科手术伴随的心血管并发症对于围手术期发病率及死亡率是相当重要的[6]。对于高危患者，术前无创的心脏负荷试验与改善一年的生存率和降低住院率相关；然而对于中危患者的获益却较少，并且对于低危患者延期手术来进行心脏检查甚至会增加死亡率[7]。先前的或目前存在的心脏疾病、糖尿病、功能状态、体重指数（BMI）、营养状态以及肾功能不全等是围手术期存在较高心血管并发症风险的考量因素。活动的心脏疾病包括急性冠脉综合症、失代偿性心衰、严重心律失常以及严重瓣膜疾病等，在术前均需要进行详细的评估和治疗。校正过的心脏风险指标能较好的区别出非心脏外科手术后心脏事件的低危及高危[8]。此外，我们也需要经由病史、查体来注意诊断及鉴别二级高血压患者的症状体征。在一项包含30个观察性研究的荟萃分析显示围手术期高血压患者发生心脏事件风险较正常血压患者平均高1.31倍[9]。不正常低下的踝动脉压力指数（AAI）是术后心脏事件的独立危险因素[10]。虽然对于严重高血压患者而言，围手术期心肌缺血及心律失常发生血流动力学不稳定的比例似乎有增加趋势，但是现有的资料尚无法明确提示合适的血压控制能够改善围手术期的心脏事件。根据美国心脏病学学会/美国心脏学会（ACC/AHA）指南，未控制的系统性高血压仅是次要的危险因素，并不会影响到整体围手术期的处理[11]。然而，我们尚缺乏拥有足够样本量及有效统计学分析的大规模临床试验得出的结论来证实。对于高血压患者来说心电图应该是所有常规评估项目中的一部分，可用来检测患者有无左室肥厚、应变率、缺血以及心律失常。当心电图存在Q波或明显的ST段抬高或压低时提示与围手术期心脏并发症发生率增加相关。而在某些情况下，与顾问医师联系会比入院时测量血压能够得到更精确地动脉血压值（白大衣高血压）。医师可根据以下5个问题进行临床流程评估：1、手术是否急迫？2、患者有无活动性的心脏情况？3、对于特殊手术有什么特别的相关风险？4、患者的心功能储备情况如何？5、患者有无其他临床风险因素？图1显示的是非心脏外科手术患者诊断评估和方法的流程图。

　　围手术期处理

　　如同之前所提，术前谨慎的评估并明确高血压潜在原因对于选择最合适的治疗方案是很重要的。然而，除了高血压，低血压同样也是围手术期的风险之一。当在避免高血压峰值的同时，明显的低血压（尤其与压力反射介导心动过速相关的低血压）也是有害的。术中动脉血压严重降低（降至低于术前水平的50%以下或者下降大于33%持续10分钟）是围手术期不利事件的独立预测因子[12]。围手术期维持动脉血压在基线水平的70-100%以及避免心动过速是处理外科高血压手术患者的最重要的关键。应特别注意避免突然停用β受体阻滞剂和可乐定而导致心率或血压的反弹。当患者无法口服药物时，应使用肠外的β受体阻滞剂以及经皮可乐定制剂。对于高血压3级患者推迟手术进行合适的抗高血压药物治疗较手术延期风险相比是能潜在获益的。对于无法经口服药而又需要治疗的患者必须考虑肠外给药的方法。β受体阻滞剂的静脉制剂因其具有抗心肌缺血的优点，包括普萘洛尔、阿替洛尔和美托洛尔等在围手术期都是可以考虑使用的。其余的选择还有依那普利、维拉帕米或地尔硫卓的静脉制剂以及经皮的可乐定贴剂。对于较严重的高血压患者，拉贝洛尔、硝酸甘油以及硝普钠可以考虑使用。胃肠外的肼苯哒嗪制剂因为会引起反射性心动过速能导致心肌缺血，故对于缺血性心脏病患者应避免使用（除非已经使用了β受体阻滞剂）。舌下含服硝苯地平因为与卒中、心梗以及死亡相关，所以是绝对禁忌。手术中因为深度镇静状态，可使用扩血管药物如硝酸甘油、硝普钠或两者联合来控制血压（表1、2）。

　　表1.抗高血压药物的围手术期使用 

　　表2抗高血压药物的初始剂量 

　　 患者术后经常使用抗胆碱酯酶或抗胆碱能药物来逆转麻醉时给予的神经肌肉阻滞剂。麻醉后患者血压升高常常是因为清醒后焦虑和疼痛使交感激活以及随着持续静脉麻醉药的停用所导致。在手术后各种类别的静脉制剂均能使用；然而以轻度长效的药物是较好的。因为手术中会有大量的体液容量发生变化，因此根据患者个体的需要给予输血、盐水或髓袢利尿剂可能是需要的[13]。术后血压的处理还包括了对疼痛、焦虑、缺氧以及低体温的控制。

　　利尿剂：

　　 患者使用利尿剂需要特别关注血钾的水平。而因为利尿剂致容量不足、低血钾以及麻醉药物使用等因素之间不利的相互影响，所以利尿剂在术后当天是不应该被给予的。低血钾可能会导致心律失常以及产生去极化和非去极化肌肉松弛作用。

　　β受体阻滞剂：

　　近来的研究相当重视围手术期新给予β受体阻滞剂对患者获益的问题，尤其是低到中危心脏事件的患者。近几年来，对于这样的患者是否在围手术期开始使用β受体阻滞剂是极有争议的，而这主要是因为POISE和DECREASE-IV两个大型临床试验结果相互矛盾。根据近期2009年发布的ACC/AHA指南[14.15]指出若手术前已开始接受β受体阻滞剂治疗的患者，围手术期间应持续使用（I，C）。当高危患者进行血管手术时，使用β受体阻滞剂调整血压和心率可能是推荐的（IIa，B）。当中危手术或者是血管手术时，初始β受体阻滞剂使用的获益并不确定。而对于低危手术使用β受体阻滞剂的有效性也同样不确定。POISE试验提示手术当天开始并予以较大剂量的β受体阻滞剂与心血管事件风险相关。β受体阻滞剂在围手术期的使用应从低剂量并在术前就开始，在患者血压心率允许情况下逐渐上调剂量。指南推荐对于患者选择、药物剂量调整以及围手术期监测应谨慎。

　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）：

　　ACEI或ARBs因为潜在的中枢迷走张力效应，所以在围手术期的使用也饱受争议。这些药物单独或联合使用会伴随中等程度的低血压和心动过缓（尤其是术前停药小于10小时）。在一些患者这种情况可能与血管内容量减少有关。早晨持续的ACEI治疗并不能较好的控制血压心率，更反而会引起需要干预治疗的显著低血压。长期使用ACEI和ARBs的患者末次给药应在术前1天前，并且手术当天早晨不需要术前用药[16.17]。有证据显示预防性使用格隆溴铵能够减弱这种作用。而为了减少围手术期肾功能不全，术后只有在容量正常后才能再次使用ACEI。

　　钙通道阻滞剂：

　　在一项包含11个研究、共纳入1007名患者的荟萃分析显示钙通道阻滞剂能够显著减少心肌缺血以及室上性心动过速[18]。而这些获益主要是来自地尔硫卓。尽管维拉帕米能够降低室上性心动过速发生，但是其和二氢吡啶类药物并不能减少心肌缺血的发生率。

　　可乐定

　　 可乐定拥有良好的交感介导作用，具有双向反应（低剂量使中枢交感抑制，具有扩血管作用；高剂量使外周激活，具有缩血管作用）。对于冠心病患者，可乐定能显著减少围手术期心血管并发症。而在围手术期的快速血压控制以及镇痛镇静方面可乐定仅部分有效。

　　艾司洛尔

　　艾司洛尔是β1-选择性的肾上腺素能阻滞剂，其能够降低心率和心排出量，但是可能会增加系统血管抵抗。艾司洛尔具有快速起效以及短效的特性，可能会引起心动过缓、支气管痉挛、癫痫发作和肺水肿。

　　拉贝洛尔：

　　 拉贝洛尔是非选择性的α-以及β-肾上腺素能阻滞剂，对于心率和心排出量有轻度影响作用。它具有中等程度降压作用以及长效的特性，并常在紧急时使用。其可能引起支气管痉挛、心动过缓、心脏传导阻滞以及迟发的低血压。

　　硝酸甘油：

　　硝酸甘油是一种最广泛反使用的药物。在低剂量时刻减低前负荷，而高剂量时减低后负荷和增加心率。其可选择使用于冠心病、肺水肿和心衰患者。

　　围手术期处理的关键包括：a）准确记录术前的药物治疗；b）术前对于停药的决定；c）监测生化检验结果来决定药物使用剂量以及明确不良反应的发生；d）适当的疼痛处理；e）适当给予辅助用药；f）使用适当的流程评估[19.20]。

　　（PERIOPERATIVE SCREENING AND MANAGEMENT OF HYPERTENSIVE PATIENTSAthanasios J. Manolis , SerapErdine , Claudio Borghi , Kostas TsioufisDepartment of Cardiology,AsklepeionHospital,Athens,GreeceCardiology Department,CerrahpasaSchoolofMedicine,IstanbulUniversi  赖晋智 刘震宇译）

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