高血压视网膜病
介绍
对高血压视网膜功能障碍的描述应追溯到19世纪，当时是由Liebreich和Gunn首次提出。1939年Keith、Wagner和Barker的早期工作奠定了高血压视网膜病变的传统分类，此分类方法与高血压患者眼底镜表现异常的预后相符合。随后，20世纪50和60年代的一系列研究均支持眼底镜检查结果对高血压视网膜病变的危险分层具有重要意义。如今，眼底镜检查依然在高血压的管理和危险分层中发挥重要的作用：ESH/ESC 2007指南认为高血压视网膜病变3期和4期应看作靶器官的损害。
病理生理学和临床表现
高血压患者的视网膜循环经历了一系列的病理生理学改变。这些改变由升高的血压直接引起，或者通过血管活性物质（AT-II、ET-1及NO活性下降）间接介导。早期改变包括血管收缩（弥漫或局限的小动脉狭窄）、血管平滑肌增生、视网膜小动脉壁玻璃样变（小动脉壁浑浊，表现为中心光反射的增宽和加重，也称为银线征或铜线征）及小动脉和小静脉交叉改变（动静脉切迹）。进展期改变包括的血-视网膜屏障的破坏（出血、硬性渗出、棉絮状渗出）、小动脉瘤、大动脉瘤和视神经盘水肿（视乳头水肿）。
分类
1939年，Keith、Wagner和Barker将高血压视网膜病划分为四期（表1），同时证明视网膜病变4期的高血压患者3年生存率为6%，而视网膜病变1期的高血压患者3年生存率为70%。
近年来，Keith-Wagener-Barker四分法和Scheie五分法的实用性及其在临床试验中的重要性不断遭受质疑。质疑主要集中在1期及2期的高血压视网膜病变。低分期的视网膜病变（1期、2期）即使是有经验的研究者也无法轻易区分，因为存在较高的观察者间和观察者内变异。只有进展期的高血压视网膜病变可以进行可靠的评估。如今大部分高血压患者所表现出的是低分期的视网膜病变（比如弥漫性视网膜小动脉狭窄），只有少部分患者有进展期的高血压视网膜病变。视网膜病变的程度与高血压的严重程度并不完全匹配，而且高血压视网膜病变程度和血压水平之间的阳性预测值和阴性预测值较低。
预后
最近的研究评估了眼底表现和其与系统性疾病的联系，例如the Blue Mountains Eye Study、theAtherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study、theMulti-Ethnic Study of Atherosclerosis、 以及Beaver Dam EyeStudy，证明眼底表现对评估高血压及高血压并发症风险具有明显的临床价值。目前有充分的证据表明进展期高血压视网膜病变，如孤立性小动脉瘤、出血、硬性渗出、棉絮状渗出，与亚临床脑血管病相关，同时能够预测卒中、冠心病、充血性心力衰竭和心血管疾病的死亡率，而且独立于血压水平和其他传统危险因素。相反，早期高血压视网膜病变，如弥漫或局限的小动脉狭窄、动静脉切迹与系统性血管病和心血管疾病死亡率的相关性不显著。
新近影像学技术手段
依照传统分类方法对高血压患者进行管理近年来引来反复的质疑，与此同时，新的能够更精确更可靠地评估早期视网膜小动脉功能障碍的技术手段已经得到了发展，它能够改进早期高血压视网膜病变的诊断和预后判断。
视网膜血管的动-静脉比
视网膜图像的数字化能够更好的评估视网膜小动脉和小静脉的外径，并进一步计算动-静脉比。测量视网膜血管的动-静脉比是基于以下假设：低动-静脉比反映了弥漫的小动脉狭窄，进而反映高血压相关的早期视网膜血管改变。一些为数不多的大样本临床研究证明动-静脉比能够预测心血管病事件。但是至今无研究表明视网膜血管的动-静脉比是心血管病死亡率或全因死亡率的独立预测因素。近期的数据表明在一些与高血压病密切相关的代谢疾病中，小静脉的直径也会发生改变，这有可能降低了动-静脉比的预测能力。但是，动-静脉比可以作为心血管病高危人群的筛查工具，同时亦能预测高血压的进展。
视网膜小动脉的壁-管腔比
扫描激光多普勒血流测定仪（SLDF）和自动全方位灌注显像分析（AFFPIA）通过分析视网膜小动脉的外径和内径，使得我们能够精确地评估视网膜小动脉的结构和重构改变，进一步评估视网膜小动脉的壁-管腔比、壁厚度和壁横断面积（单位长度的管壁容量）。简而言之，视网膜小动脉外径由反射影像评估，视网膜小动脉内径由灌注影像评估，而壁-管腔比通过方程式（外径-内径/内径）计算得到（表1）。通过SLDF和AFFPIA方法得到的壁-管腔比被证明是可靠的18。对腹部或臀部皮下组织活检获得的小动脉血管结构的研究证明，阻力小动脉和微动脉的结构重构与动脉高血压进程相一致。增加的动脉壁-管腔比是高血压相关性动脉粥样硬化改变的早期形式（可能是最早的表现形式），具有对高血压的预后判断意义，动脉壁-管腔比最高的患者预后最差。视网膜血管壁-管腔比增高可能是血管收缩或血管平滑肌增生的结果，亦或两者皆有。最新的数据显示高血压患者的视网膜小动脉和皮下小动脉具有相同的重构过程，血管改变的类型和数量相似。所以，通过评估视网膜小动脉壁-管腔比来评估视网膜小动脉的结构和重构的方法，将来有可能作为一种评估高血压靶器官损害的重要参数。此方法的重要优势在于无创性，而皮下血管活检具有创伤性。研究已经证明活检获得的小动脉重构改变对疾病具有预测价值。至今为止，只有一部分研究评估了高血压的视网膜小动脉结构改变。在1级和2级未经治疗的原发性高血压患者中，收缩压、舒张压和视网膜小动脉壁-管腔比之间的紧密相关性独立于其他混淆因素，包括经典心血管危险因素、尿白蛋白排泄率、钠摄入量和NO基线活性水平。此外，原发性高血压患者的视网膜小动脉壁-管腔比大于正常对照组。有脑血管病史的高血压患者视网膜小动脉壁-管腔比大于高血压患者和正常对照组。血压水平控制不佳高血压患者的视网膜小动脉壁-管腔比大于血压水平控制良好的高血压患者。此外，视网膜小动脉壁-管腔比与其他靶器官损害的指标相关，包括颈动脉内膜厚度和尿白蛋白排泄率。目前没有研究评估视网膜小动脉壁-管腔比的对高血压病的预测价值。
结果和展望
目前有充分的证据证明进展期和早期视网膜病变对心血管事件的预测价值。没有前瞻性的试验对高血压靶器官损害的评估方法进行合适的调整。一些能够更早更精确明确高血压视网膜病变的新技术手段已经涌现，未来可能用来检测早期高血压视网膜病变。
图1视网膜小动脉壁-管腔比评估。分析一个心动周期内的小动脉反射长度，测量每10um动脉的直径。外径（AD）由反射影像评估，内径（LD）由灌注影像评估。计算测量直径的平均值，取3个独立节段的平均值用作进一步的分析。图中翻译：Venule小静脉；Arteriole小动脉；Optical nerve视神经；Reflection image反射影像；Perfusionimage灌注影像；Mean平均；AD外径；LD内径；all to lumen ratio of rentalarteriole所评估小动脉的壁-管腔比。
（Roland E. SchmiederDepartment of Nephrology and Hypertension, University of Erlangen-Nürnberg, Germany吴炜 刘震 译）
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