病例讨论丨过大血栓切除术的适应证
编者按：在2020年国际卒中大会上，由Dr Thabele Leslie-Mazwi 主持的"扩大血栓切除术的适应证"会议进行了关于哪些患者应接受血栓切除术（EVT）的辩论。辩论主题包括①美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）低评分患者、②串联闭塞和③大面积缺血核心。
扩大血栓切除术的适应证（辩论）
病例 -- NIHSS低评分卒中
Dr Pooja Khatri主张NIHSS低评分的大血管闭塞轻症患者应接受EVT 治疗。
她首先将NIHSS低评分的卒中定义为NIHSS 0~5，因这些患者不符合入选标准，他们没有被包括在大型随机对照试验（ DEFUSE 3, DAWN）中。文献显示20%~40%的轻症患者会出现病情加重，导致肢体残疾，尽管数据来自相对小型的研究，比如，MR CLEAN包括了10例 NIHSS评分0~5的患者，EXTEND IA只包括了4例NIHSS 低评分患者，但是我们在临床上都知道总会有一些患者病情恶化，如果及时取栓就可以避免出现脑梗死。Dr Khatri指出，NIHSS评分虽然不会改变EVT的治疗效果；即使NIHSS较低，也有理由期望获得收益。虽然非随机数据不是多中心大型研究，并且结果也是混合的，但最近的荟萃分析显示，机械取栓具有非显著性的益处。需注意的是，行机械取栓的患者与没有接受该治疗的患者相比，症状性颅内出血（ICH）的比率较大（5.6% vs. 0.9% ）；不过，考虑到如果不进行血栓切除术治疗，20%~40%的病人会恶化，也许出血风险是值得的。另外，对NIHSS 0~5的大血管闭塞患者单独进行溶栓治疗的一些证据也说明血管完全再通与患者的预后相关，TEMPO -1 对加拿大50例轻症卒中患者的研究显示，实现血管完全再通与治疗90天结局的改良Rankin量表（MRS）评分0-1相关（RR=1.65；95%CI：1.09~2.5；P=0.026）。
总之，Dr Khatri 主张NIHSS低评分患者应接受EVT 治疗的理由是 NIHSS 基数在NIHSS≥6的随机对照试验中不改变治疗结果；非随机试验证据显示立即取栓可能使患者获益更大；轻症病情恶化常见，立即进行血栓机械切除术引起的ICH风险大概低于病情恶化的风险；血管再通的患者临床预后更佳。
虽然会议现场85%的与会者投票选择了NIHSS低评分患者应接受EVT 治疗，这与Dr Khatri的主张一致，但是辩论的反方Dr Sandra Narayanan依然认为不应对大血管闭塞的轻症患者进行EVT治疗，而是应进行病情监测。
Dr Sandra Narayanan指出，介入治疗医生似乎难以抵挡对大血管闭塞患者进行机械取栓的诱惑，问题是研究显示多达2/3的卒中病例为轻症，18%的大血管闭塞NIHSS评分为0~4，39% NIHSS为5~8，15~25%的大血管闭塞患者症状轻微，研究显示40%以上的NIHSS低评分患者会早期出现病情恶化，即使NIHSS升高1个点仍与脑梗死容量增加25%相关，而早期恶化（NIHSS增加4个点）与90天不良结局具有相关性。2018指南中的描述是对NIHSS＜6的患者“尽管不确定是否有益，应用支架回收器进行机械取栓可能是合理选择”，证据为IIb，即“可能”合理，“大概”获益，“也许”考虑应用该治疗，也就是说并不是强有力的证据，仍需进一步的随机试验数据。瑞士2019年发表的卒中注册表显示，进行EVT治疗的患者死亡率明显高于静脉溶栓者（9.3% vs. 2.8%，P=0.06）；法国多中心ETIS注册表显示，机械取栓组ICH发生率显著高于基础药物治疗组（16.5% vs. 6%，P= 0.008）；另一项来自美国/巴塞罗那8个中心的回顾性队列研究显示，进行EVT治疗患者出现有症状ICH的比率明显高于未行EVT的患者（5.8% vs. 0%，P=0.02）而且，90天的死亡率也存在显著差异（8.9% vs. 1.1%，P=0.03）；另外，还有多项其他研究也显示进行EVT治疗的患者有症状ICH的发生率明显高于对照组。
Dr Narayanan认为，患者进行早期机械取栓显示出一定程度的受益但存在额外风险（ICH增加），急救性机械取栓与立即机械取栓相比结局更差，现研究证据有限，需在这一临床病例众多的人群中权衡获益与风险，对于血压正常、病情进展缓慢、NIHSS低评分且病情稳定的患者，即使存在大血管闭塞也可能不必采取急救措施，在做出EVT治疗的决定之前，我们应考虑其他变量来评估风险：侧支分数、立位挑战试验、灌注成像和NIHSS。
最后，辩论双方都认为，正因对NIHSS低评分患者接受EVT 治疗的证据不充分，把这一类患者随机化到正在进行的随机对照试验（TEMPO-2、ENDOLOW 和 IN EXTREMIS）中也许是最好的选择。
（来源：《国际循环》编辑部）