从实例看“缺血后T波改变”的新概念

　　作者：刘霞  上海交通大学医学院附属瑞金医院

　　 2007~2009年，美国心脏协会/美国心脏病学会基金会/美国心律协会（AHA/ACCF/HRS）连续发表了6篇关于心电图的科学声明，声明的标题是“Recommendations for the standardization and  interpretation of the electrocardiogram”，中文译成“心电图标准化与解析建议”（以下简称“建议”）。这份“建议”的第6部分是“急性心肌缺血与心肌梗死”，2007-2009年全球统一认识，再次肯定了心电图在诊断方面的价值，指出“心电图是诊断心肌缺血和心肌梗死最重要和最常用的临床检测方法”，并提出了“缺血后T波改变”的新概念。以下我们将用心电图实例来解读这一新概念。

　　关于缺血后T波改变的定义，“建议”中指出：通常在心肌缺血/梗死后，在ST段抬高的导联会出现一过性或永久性T波倒置。部分患者会在V2~V4导联（偶可见V5导联）出现较为明显的T波倒置（>0.5mV）。出现这种心电图改变的患者，其冠状动脉造影通常显示左前降支近端严重狭窄并伴有侧支循环形成。如不能得到及时诊断和有效治疗，这部分患者发生左前降支闭塞致前壁急性心肌梗死的危险性将显著增高。

　　病例1：女，65岁，夜间突发胸痛急诊，有高血压和糖尿病史。急诊当日心电图记录见图1~图3，急诊入院4天后行介入治疗。

　　图1示V2导联ST段抬高，T波直立增宽，QT间期延长。V4~V6导联ST段压低，T波直立。图2示V2导联ST段仍抬高，T波正负双向。V3~V6导联ST段压低，T波倒置，其中V3~V5导联为T波深倒置。图3示、导联ST段无压低，T波深倒置。V3~V6导联ST段压低，T波倒置，其中V3~V5导联为T波深倒置。以上的T波动态改变，符合缺血后T波改变的特点，提示左前降支近端严重狭窄。临床资料：①超声心动图，心脏结构和功能未见明显异常。②冠状动脉造影，左前降支近段90%狭窄，中段80%狭窄;左回旋支远段70%狭窄；右冠状动脉近段80%狭窄，与心电图上提示的冠状动脉病变一致。临床治疗：左前降支内植入支架。

　　图4和图5分别是术后1个月和4个月的复查心电图。图4示V2~V5导联ST段压低，T波倒置。图5示V4和V5导联ST段压低，T波低平。从这2个图中T波改变的逐步恢复，可以观察到介入治疗后的疗效。

　　病例2：男，40岁，剧烈运动后突发胸闷急诊。原有类似发作20余年，多在剧烈运动后发生，心电图诊断为“T波改变”；无高血压和糖尿病史。急诊当日心电图记录见图6和图7。

　　图6示V2和V3导联ST段呈弓背型，T波正负双向。V4~V6导联ST段基本正常，T波倒置。图7示V2导联ST段仍呈弓背型，T波直立。V3~V6导联ST段正常，T波低平。图8示V3~V6导联T波低平。与病例1不同，病例2未能记录到ST段抬高的心电图，但图6仍符合缺血后T波改变的特点，提示左前降支近端严重狭窄。临床资料：①超声心动图，心脏结构和功能未见明显异常。②冠状动脉血管CT，左前降支近中段浅表型心肌桥（长达63.6mm）;右冠状动脉中段纵深型心肌桥；左回旋支近中段软斑块，管腔轻度狭窄。尽管该患者的3支冠状动脉均存在病变，但根据图6中的心电图改变，推测运动诱发心肌缺血的病变血管是左前降支。虽然在冠状动脉血管的CT检查中未见心肌桥造成管腔狭窄，但在剧烈运动中，其仍可能由长段的心肌桥引起管腔狭窄。

　　病例3：男，75岁，1个月前曾发作1次剧烈胸痛;原有高血压史。入院时心电图记录见图9。

　　图9示V1~V5导联ST段呈弓背型，T波倒置，其中V2~V4导联为T波深倒置;V2、V3导联可见异常Q波;QTc间期为正常最高值（450ms）。虽然患者在胸痛时未及时记录心电图，但根据Q波现所在的导联和ST段的形态，仍能推测在心肌梗死急性期，V1~V5导联曾有ST段抬高，现V1~V5导联T波倒置提示左前降支近端病变。临床资料：①超声心动图，左心室前壁、室间隔和心尖部运动异常;②冠状动脉造影，左前降支近段99%狭窄，左回旋支中段30%狭窄;右冠状动脉中段80%狭窄。

　　从以上3例心电图改变，可以认识“缺血后T波改变”的特点和临床意义。建议最终推荐：V2~V4导联T波倒置及QT间期延长提示左前降支近端严重狭窄。

 　来源：江苏实用心电学杂志 2013年第22卷第3期