β受体阻滞剂在慢性心力衰竭的使用要点

　　徐州市中心医院院长 张培影教授

　　2014年6月14日，在徐州召开的第三届中国基层心血管病大会上，徐州市中心医院院长张培影教授讲解了β受体阻滞剂在慢性心力衰竭中的使用要点。

　　张培影教授指出，心衰具有四大特点：

　　（1）预后差，五年死亡率高；

　　（2）生活质量低，再住院率高；

　　（3）治疗费用高，社会、家庭负担重；

　　（4）重视程度不够，患者很少得到及时救治。

　　1．β受体阻滞剂的适应症和禁忌症？

　　包括结构性心脏病，伴有LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无心梗均可应用。有症状或曾经有症状的NYHA 2-3级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非不能耐受或者有禁忌症。NYHA 4a级患者在严密监护和专科医生指导下也可以应用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性消除和反应性呼吸道疾病的患者禁用。

　　2．何时启用β受体阻滞剂？

　　在病情稳定后尽早开始使用β受体阻滞剂，采取“滴定法”，从小剂量开始，每次加量前要保持相对干体重。干体重即无液体潴留时的体重，患者能平卧、颈静脉无怒张，下肢及低垂部位无水肿，肝脏无叩击痛，无胸水、腹水，无呼吸困难，即已恢复干体重，是开始应用β受体阻滞剂的指征。

　　3．心衰急性期是否停用β受体阻滞剂？

　　无论是隐形心衰还是表现有失代偿的症状和体征，一般不是必需停用β受体阻滞剂的指征，可以通过增加利尿剂剂量来度过风险。突然撤药可能产生不良的反弹作用，并可增加心脏事件和死亡。

　　4．以靶剂量还是靶心率作为剂量滴定目标？

　　心率降低作用是β受体阻滞剂在慢性心衰治疗中获益的重要因素。美托洛尔的靶剂量是200mg/天，比索洛尔是10mg/天，卡维地洛50-100mg/天。靶心率为50-60次/分。

　　一般认为，β受体阻滞剂治疗心衰时应该达到靶剂量。如果未能达到靶剂量患者就已经不能耐受，可以用到最大耐受剂量。对于这些患者应该分析不能达到靶剂量的原因，如低血压、虚脱、疲乏、衰竭、精力差等，可以通过调整其他合用药物的剂量来改善，如利尿剂、ACEI等；必要时可降低β受体剂量。

　　5．使用β受体阻滞剂时出现心动过缓如何处理？

　　首先，要评估是否有症状及症状严重程度，及其与心动过缓的关系。

　　第二，要行心电图和动态心电图检查，了解是否合并有各种类型的心脏传导阻滞、窦性停搏或长间歇等。如存在窦房结或其他部位心脏传导系统病变，或持续窦性心动过缓伴症状，应停用β受体阻滞剂或改用伊伐布雷定；不主张为了应用β受体阻滞剂而置入永久心脏起搏器。

　　第三，要检查是否合用其他可降低心率的药物，如地高辛、胺碘酮、非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫卓）等。如果使用了这些药物，可以考虑减量或者暂时停用。