雷寒教授：中国高血压指南与实践

　　2014年6月14日，在徐州召开的第三届中国基层心血管病大会上，重庆医科大学附属第一医院雷寒教授做了题为《中国高血压指南与实践》的主题发言。从高血压流行病学趋势、指南特点和焦点、JNC8指南解读和高血压社区管理四个方面进行了讲解。

　　一、流行病学趋势

　　通过几次高血压流行病学调查发现，从1959年到现在，高血压发病率从5.1%上升到现在的接近20%，发病率是逐渐提高的。在发病率特点方面：女性在更年期之前发病率较低，更年期之后发病率增高；中青年成为今后高血压发病率、患病率增加的主要来源；血压水平方面主要还是以轻中度高血压为主体；从分布来说，高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区，城市高于农村；从危险因素来说，我们国家高钠低钾膳食、过量饮酒、精神紧张、家族史、吸烟等问题都较为显著。

　　2000年数据显示，高血压知晓率不到50%，治疗率不到30%，控制率不到10%（8.1%），与发达国家相比有较大差距。一个国家的治疗率、控制率并不一定与经济发展水平完全相关。例如，美国并不是控制最好的国家，而古巴的控制率超过了美国，这与其医疗结构、防治方式有关。

　　高血压是一个全球公共健康问题，必须要控制血压，才能降低心脏病和卒中的风险。

　　二、指南的特点和焦点

　　尽管每个国家都有自己的指南，包括美国、加拿大、英国、日本、等，但是总体上来说，美国和欧洲的指南更有学生权威性，影响比较大。因此，中国的指南在吸收国外指南先进内容的同时，融入我们自己的特点。

　　美国从上个世纪90年代之后，美国先后发表了JNC5、JNC6、JNC7，世界卫生组织指南也在这一时期发布；从2003年之后，欧洲的指南才开始出现。JNC6是一个有重要意义的指南，除了对血压进行分级之外，还根据高血压的危险因素和器官损害进行了分层，提出了相应的干预标准，对高血压的管理起了很重要的作用。

　　1999年，世界卫生组织根据Framingham心脏研究，计算出十年心血管危险，然后进行干预。2003年的JNC7指南更加简洁，分级更加简练，取消了按照危险分层来进行干预推荐；在科学性和可操作性方面，更加强调可操作性。

　　2003年欧洲开始第一次出现高血压指南，关注血压水平分级、危险因素、靶器官损害，强调综合评估；在治疗方面强调生活方式的改变，然后才是药物的治疗。

　　欧洲指南和美国指南都强调了总体危险因素的控制，但侧重点有所不同。我国在1999年和2005年发布了高血压指南，2010年进行了修订。我国高血压指南也采用了危险分层的概念来指导治疗。我国指南在治疗方面，强调下面四个原则：一、从小剂量开始，根据需要逐步增加剂量；二、尽量应用长效制剂，长效制剂可以更好地控制夜间血压和晨峰血压，晨峰血压对于卒中的防治非常重要的，最近刚刚发表的关于清晨血压控制的专家共识也推荐使用长效制剂；三、联合用药；四、个体化治疗。

　　三、JNC8解读

　　JNC8指南是制订耗时最长的指南，但它非常简洁，只有14页，回答了3个问题。JNC8对血压的控制目标进行了进一步的简化，回顾了大量的研究。例如，关于何时启动降压治疗的问题，全世界有1500多项非常正规的研究，但是JNC8只采用了20多项高质量研究。

　　在启动治疗和降压治疗的目标值方面，＜60岁的患者为140/90mmHg，≥60岁的患者为150/90mmHg。

　　在药物选择方面，推荐四类一线降压药物：噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）以及钙通道阻滞剂（CCB）；黑人为首选噻嗪类利尿剂和CCB。

　　在特殊人群治疗方面，JNC7和JNC8也有较大不同。对于糖尿病和慢性肾脏病患者，JNC7指南推荐的血压目标是130/80mmHg，而在JNC8中，无论是糖尿病还是慢性肾脏病患者目标都是降到140/90 mmHg以下，对于60岁以上的为150/90 mmHg。

　　在降压策略方面，推荐了三种方案。

　　总体来说，JNC8指南更加实用、更具可操作性，非常适合我们基层医生来掌握，很容易普及。

　　四、高血压的社区管理

　　高血压防控，基层、社区是主战场，所以应该把注意力、重心降到基层。在过去几十年的实践中，通过大量的社区工作资料来看，高血压患者的卒中发病率、死亡率实际上是在下降的，无论是在北京、上海这样的大城市，还是在小城市、基层。对上海徐汇、首钢社区等高血压社区管理的总结表明，高血压社区管理效果显著。这说明，如果我们将重心下降到社区，效果是非常好的。

　　总之，今后我国高血压防治的重点工作应该是：深入基层社区、简化诊治流程、强化血压管理、关注群体健康。