高血压社区控制策略与用药技巧

成都市第三人民医院CCU 唐炯

高血压危害大，是心脑血管病最主要危险因素，但是血压相对容易控制，其检查、随访监测方法比较简单，治疗效益好，易于见到成绩。我国有超过3亿高血压患者，因此把高血压作为社区慢病控制的重要切入点。多数高血压的确诊与评估在三级医院进行，但是，社区医生正确理解高血压的降压理念与策略，良好把握降压药物的特点，及时发现与纠正降压药物的不良反应，可以帮助高血压患者长期维持有效治疗方案，提高高血压的社区慢病管理成功率。

一、高血压治疗主流理念与策略：

1.“早期干预胜于晚期治疗”，降压治疗策略和重点人群向早期转移，整个心血管事件链的前端将成为降压治疗的主战场。

2.高血压治疗的策略：控制总心血管风险。中国门诊高血压患者调查显示，合并多重危险因素的患者比例高达45.1%；在治疗高血压的同时，应该干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。

3.降压治疗质量优于数量。强化降压并不等于优化降压，尤其在冠心病、糖尿病人群，血压控制目标并非越低越好。血压变异度作为一项新的指标，在降压疗效评价中将占据重要的地位。

4.降压治疗的收益主要来至于血压下降本身，5类降压药物均可以作为启动、维持的药物。

5.关注不同人群的降压目标值：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下，但一般不低于110/70mmHg。

6.强调持续纠正不良生活方式，改变不良生活方式可以直接降低心血管事件风险与血压，卫生经济学效益最好。减重10kg（BMI18.5-24.9）可以降低5-20mmHg血压，采纳DASH饮食方案可以降低8-14mmHg血压，减少钠盐摄入钠<2.4g可以降低2-8mmHg血压，体育活动30min/d可以降低4-9mmHg血压，控制酒精摄入<25g/d可以降低2–4mmHg血压。

二、降压药物主要特点与临床监测：

钙拮抗剂

使用特点：适用于各种类型的高血压患者，无明确绝对禁忌证；可与与其它四种降压药联合，与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）联用有协同抗动脉硬化作用。中国高血压试验证据多（Syst-China，STONE，FEVER，CHIEF），适合国情，高盐饮食、嗜酒、吸烟等不影响其降压疗效，对糖代谢和脂代谢无明显影响。

监测要点：反射性交感兴奋导致的心跳加快，联用B阻滞剂可以对抗其副作用。出现踝部水肿时，可以联用血管紧张素转换酶抑制剂或利尿剂减轻其副作用。其它副作用包括面部潮红，牙龈增生。

利尿剂

使用特点：价格便宜、疗效肯定。适用于轻中度高血压、老年、单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者，在联合用药中，其它降压单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。

监测要点：低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。利尿剂相关性糖脂代谢异常与用药后的低血钾相关，使用血管紧张素-醛固酮抑制剂可以部分抵消其副作用。

β-受体阻滞剂

使用特点：用于轻中度高血压,尤其静息心率较快（>80次/分）时，与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果，减少其反射性心率加快的副作用。

监测要点：疲乏感、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱，选用B1受体高选择性长效制剂可以减轻其对糖脂代谢的干扰。用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，或存在哮喘和周围血管疾病不用B受体阻滞。直接停用B受体阻滞剂可发生反跳现象，故在治疗过程中必须采用逐渐减量再停用的方法。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

使用特点：安全有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有：左心室肥厚、心力衰竭、心肌梗死后心室重构、糖尿病、周围血管病及雷诺现象。双侧肾动脉狭窄禁用。

监测要点：低血压、高钾、肌酐升高，两类药物的不良反应发生率相同，低血压多发生于有效血容量较低时。咳嗽发生率ACEI多于ARB。

来源于唐炯医生个人网站（http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/tangjiong_1140325226.htm）