社区高血压控制：方案及患者基线特点

国内外大量研究已证明高血压是可以预防和控制的。积极开展基于社区的高血压防治工作是改善高血压控制状况的有效措施。如何使成熟的高血压防治知识和技术被社区医务人员所掌握，转化为高血压防治的有力武器，如何在社区开展规范化的管理，从而有效改善高血压的防治局面是亟待解决的问题。

为此，2005年卫生部疾病预防控制局发起了社区高血压规范化管理项目，委托卫生部心血管病防治研究中心实施，目的是通过高血压防治技术的推广和普及，开展高血压规范化管理，改善社区高血压的控制状况。该项目计划在全国培训基层医生2万名，规范化管理高血压患者100万名，管理1年血压控制率超过5O%。现就项目方案和患者基线特点介绍如下。

1 对象与方法

1．1对象

1．1．1 入选标准

同时具备以下2项者可被人选：①依据2005年中国高血压防治指南诊断标准明确诊断为高血压的患者；②年龄在18至79岁之间(包括18及79岁)。

1．1．2 排除标准

具有下面1项者将被除外：①继发性高血压患者；②急性冠脉综合征(<3月)和脑卒中急性期(<3月)；③不易配合(智力、听力、肢体活动明显障碍)；④ 合并严重疾病，预期寿命不足一年；⑤ 个人不愿加入本项目。

1．2方法

1．2．1 制定指导手册

组织专家以2005版《中国高血压防治指南》为依据，结合社区的实际情况，起草《高血压社区防治手册》。成立专家顾问组，对编写过程及内容进行指导。内容包括：高血压的检出、诊断评估、非药物治疗、药物治疗、分级管理和随访、健康教育及预防和双向转诊。

1．2．2 培训社区医生

在全国培训基层医生2万名。采取集中培训的形式对选定社区中负责管理患者的医生进行培训。随后要求当地专家予以现场指导和问题解答。统一采用《高血压社区防治手册》作为规范化管理培训教材，按照统一制作的教学幻灯进行培训。

1．2．3 患者管理

计划分期分批管理高血压患者100万名。管理病历以文字记录为主，表格由中心统一制定。记录患者的基本信息，非药物、药物治疗措施，随访管理，以及冠心病和脑卒中事件。有条件的可以通过信息化管理系统录入数据。

1．2．4 规范化管理要求

① 建立登记制度，对符合条件的就诊患者登记在册。② 建立高血压检出制度：对35岁就诊患者测量血压，或利用社区建立健康档案、体检、义诊的机会检出患者。③制定治疗原则：所有患者根据危险分层决定治疗措施。危险分层主要强调依据病史(冠心病、脑卒中、糖尿病、外周血管病)、生括行为(体力活动)、血压和是否超重肥胖。如果能够开展血脂、肾功能以及其他检查，在患者接受的情况下尽可能完善检查。在培训时必须讲授有关内容及要求，在随后管理患者过程中进一步定期辅导以便逐步掌握。治疗措施包括药物和非药物措施。非药物治疗强调以限盐为主，包括合理膳食、控制体质量、规律运动、戒烟、限酒；药物治疗要求小剂量单药或联合用药，药物配伍合理，坚持长期治疗，平稳控制血压。④随访制度：根据患者的危险分层进行分级随访管理，低危患者随访1次／3月，中危患者随访1次／2月，高危、很高危患者随访1次／月。⑤建立双向转诊制度：掌握双向转诊的适应证。⑥坚持健康教育：要求对于初诊和复诊的患者都要进行高血压防治知识的健康教育。⑦ 建议进行信息化管理。

1．2．5 规范化管理评估

管理1年后抽取小样本进行效果评估，指标包括：①接受管理的高血压患者血压控制率达到5O％以上；②接受培训的医务人员高血压防治知识的变化。

1．2．6 质量控制

①项目牵头单位对每个参加单位至少现场抽查1次，内容包括医生座谈、病历检查、电话随访患者；② 要求各承担单位设立项目实施组，负责组织、管理、督导本单位的工作，指导监督患者管理，定期上报进度、督导内容；③制定统一的规范化管理手册；④ 统一培训资料；⑤借助行政手段保证全部医生能够全程参加培训；⑥在管理过程中进行辅导、答疑、再培训。

1．3统计学方法

用SPSS 11.5软件包进行数据处理，计量资料用均数±标准差(x ±s)表示，两组间比较用t检验分析；率的比较用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1入选情况

2005～2008年底，在浙江、甘肃、江苏、湖北、广东、山东、河北、山西、青海、天津、北京、江西等20个地区组织了社区医生培训会近30场次，直接培训人数达到5000人。现已入选管理患者14．8万人，其中完成基线资料收集的有127 701人，资料完整的有ll0 61O人，男性为52 747名，占47.7% 。

2．2患者一般情况(表1)

患者年龄(60．8士10．7)岁，收缩压／舒张压为(145．5± 17．3)／(88．3± 1O．7)mmHg，体质量指数(BMI)为(24．7±3．4)kg／m2 ，年龄、BMI女性高于男性，心率、收缩压、舒张压男性高于女性(P<O．05)。膳食口味偏重的占31．5% ，饮酒、吸烟的比例分别达到17．1%和18．5% ，不能规律进行体育锻炼的占72．3% ；男性口味重、饮酒、吸烟的比例高于女性(P<0．05)。伴高血压家族史的比例达到2O．8% 。

2．3 血压分级及危险度分层

入选患者中，1、2、3级高血压分别占47．1% 、22．4 %、8．1% ，而且均是男性高于女性(P< 0．05)。按2005年中国高血压指南的方法进行危险分层，低危占9．4 ，中危为53．9 ，高危和很高危占36．7 ；男性高危很高危的比例大于女性(P<O．05)，女性低危、中危的比例高于男性(P<0．05)。

2．4治疗情况

人选时有75．7% 的患者接受了治疗，血压水平<140／90 mmHg的占22．5% ；二者均是女性高于男性(P<0．05)。其中单纯接受药物和非药物治疗的分别为33．2 %和38．0% ，二者兼有者为28．8 %。

3 讨论

原发性高血压防治技术相对成熟，干预措施明确，治疗效果肯定，如果能够进行规范化治疗可以有效改善控制状况。从历次的高血压调查情况来看，控制状况不容乐观，1991年人群控制率仅为3％ ，即使2002年也仅有6 %，整体上仍处于较低水平 。根据本项目目前人选患者资料来看也只有22．5% 。虽然近年来在高血压的诊断技术、药物治疗方面有了长足的发展，但高血压控制率仍较低。造成此局面的原因是多方面的，但与忽略高血压的长期规范化管理不无关系。

众所周知，高血压是一种终身性疾病。截至目前，除少数继发性高血压外，绝大多数高血压是不可根治的，只能经过非药物、药物治疗加以控制。高血压控制后，患者罹患其他心血管病的风险大大降低，这一控制过程却是持续的、长期的，乃至是终身的。这意味着，大多数高血压必须接受终身治疗，要定期进行随访管理，了解及监测血压水平、药物疗效、可能的不良反应、其他危险因素及靶器官功能、生活方式改善状况等。只有进行系统、长期的随访和管理，才能有望使血压得到长期控制，也才能真正减少心脑血管病事件，改善患者生活质量。

本文结果提示，接受管理的高血压患者中，男性患者的收缩压、舒张压水平高于女性，口味重、饮酒、吸烟的比例也高于女性，但超重肥胖者少于女性。高盐饮食和长期饮酒是高血压的危险因素，男性血压水平高可能与其相关危险因素未控制有关。

危险分层显示高危和很高危患者男性多于女性，可能与其血压控制不佳及伴随较多危险因素有关。接受管理的高血压患者在基线时治疗率达75．7 %，但血压控制率仅为22．5% 。提示大部分治疗的高血压患者血压未达标，可能与治疗不规范有关。

社区医务人员对居民的饮食习惯、生活方式比较了解，可以有针对性地、系统地开展干预活动，因而要想实现对高血压患者的系统化、规范化管理，必须依靠社区来完成。然而，社区卫生服务机构人员的高血压防治技能和观念仍不适应现阶段防治工作的需求。本项目结合社区医疗卫生机构的实际情况，为其“量身定做”适宜的高血压规范化管理操作手册，并进一步进行培训、辅导，通过管理患者去实践和提高，有望改善社区医疗卫生人员的高血压防治水平，进而改善高血压的控制状况。由于基层医疗卫生机构的硬件条件有限，不能开展有关实验室检查，有可能使部分患者的危险程度被低估，这是基层的现状，需要逐步改善。本项目强调通过询问病史(冠心病、脑卒中、糖尿病、外周血管病)、生活行为(体力活动)和测量血压、身高和体质量以便获得更多的可用于危险分层的信息，目的是在现有条件下将低估的可能性降到最小。更重要的是通过项目实施，有望使基层医务人员真正理解、掌握危险分层的意义和方法，为进一步提高服务技能打下基础。