深圳市高血压防治的模式和效果

深圳市慢性病防治中心
徐健 卓志鹏 刘小立

高血压是心脑血管病的重要危险因素，是人类健康的“杀手”。据卫生部2002年营养与健康状况调查显示，我国18岁以上居民高血压患病率已经达到18.8%，估计全国患病人数到达1.6亿[1]。因此，高血压等慢非传染性疾病（以下简称“慢性病”）的防控刻不容缓。深圳市针对高血压等慢性病的防控自1996年开始，经过十余年的探索和实践取得了一定的成绩，现将深圳市高血压等慢性病的防治网络建设、防控实践、初步成效等方面做简要介绍。

一、深圳市高血压等慢性病防控网络建设现状

经过十几年的努力，深圳市建立了以市慢性病防治中心为龙头、各区慢性病防治院为骨干、各社区健康服务中心（简称社康中心）为基础的慢性病三级防治网络（图1）。慢性病防治中心（院）承担辖区内慢性病防治任务，是辖区卫生和人口计划生育委员会（局）直属的专业公共卫生机构。慢性病防治工作覆盖全市563个社康中心。

深圳以独立的慢性病防治机构承担慢性病防治任务，具有很强的地方特色。三级网络体系中的各个机构分别承担不同任务，市慢性病防治中心负责制定规划、方案、工作规范等并组织落实，培训、督导，提供技术支持与指导开展应用性研究，开发适宜新技术组织评估与考核。区慢性病防治机构负责组织实施辖区内慢性病预防控制、诊疗与管理，在辖区推行慢性病防治策略，提供技术服务适当开展应用性研究，应用新技术接受评估与考核。社康中心负责落实有关防治策略，直接为居民提供服务。我市高血压等慢性病防治的另一重要特色是慢性病防治机构在防治慢性病时把疾病预防与诊治有机地结合起来，有效弥合了公共卫生与临床诊疗之间的裂痕。各级慢性病防治专业人员既有预防医学知识和公共卫生意识，又具备本专业的临床医学知识与诊治能力。慢性病防治机构一方面开设专科门诊，作为发现病人和为病人提供诊治的场所[2]；另一方面对病人进行登记和随访。既开展社会的群防群治，又为个体病人提供服务。 

二、深圳市高血压等慢性病防控的实践 

深圳市慢性病防控工作基于其独特的网络体系，在“预防为主、防治结合”的基础上增加为“预防为主、防治管结合”的工作方针，包括预防控制、诊断治疗和患者管理三部分。在贯彻工作方针的过程中，分层次、分人群开展不同形式的防控工作。

（一）对全人群以掌握高血压等慢性病防治知识技能为核心，开展多种形式的健康教育活动。深圳市积极开展不同人群、不同场所、形式多样的健康教育和健康促进工作，进而提高市民健康知识的知晓率。具体做法有以下几个方面：一是积极利用报刊、电视台、网络、期刊、电子广告牌等不同媒体进行高血压等慢性病相关知识的宣传报道，信息面基本覆盖了深圳全人群。这些专栏专版定期宣传高血压等慢性病相关知识。二是利用高血压、糖尿病等慢性病宣传日开展慢病知识专场宣讲活动。同时进行相关的媒体报道，加大宣传力度。三是通过开展慢性病膳食干预项目为居民提供健康生活方式小工具，如为居民发放腰围尺、体质指数尺、控油壶、限盐罐等，将慢性病防控的技能落在实处。四是慢病健康教育做到“小手牵大手”，通过学生向家长宣传高血压等慢性病防治相关知识。另外还利用青少年常见病宣传日开展宣教活动，提高学生自我保健意识，从小养成健康的生活方式和良好的卫生习惯。

（二）针对高血压高危人群和患者，通过多种途径实现早诊断、早干预、早治疗。早诊断、早干预、早治疗是提高高血压等慢性病的治疗率和控制率的有效措施。我市主要采取以下做法：一是开展35岁以上人群首诊测血压制度。为提高高血压患者检出率，我市各级医疗机构均执行35岁以上人群首诊测血压工作。对发现的高血压高危人群及患者及时建档，并开展相关健康教育和干预、随访管理。二是在不同场所建立健康指标自助检测点。检测点为居民提供身高、体重、腰围、血压、血糖的测量。健康指标自助检测点的设立范围包括居民社区和工作场所。通过血压的自助测量帮助人们早期发现高血压等疾病，并且有助于正确预防其他慢性疾病，而且由于很多检测点设置在工作场所，可以引导居民开展经常性的自我监测和群防群控。三是在全市的社康中心开展高血压高危人群和患者主动筛查工作。社康服务中心通过日常门诊患者血压检查、患者家庭访视、社区人群周期性体检、社区人群主动检测、社区义诊等途径发现高血压等慢性病高危人群和患者，进行随访管理和综合性的干预。对高血压的高危人群主要是开展针对性的健康促进活动，使其掌握高血压的防治知识并提高自我保健能力；四是在部分社康中心试点开展健康管理项目，有效预防高血压等慢性病的发生。该项目通过个人健康信息收集与档案的建立，对个体健康进行风险评估与人群分类，进而提出个体健康改善处方及群体健康改善计划，进行跟踪和指导并对个体及人群健康改善进行效果评价。五是对发现的高血压患者开展规范化的管理。我市自1996年开始实施社区高血压综合防治管理工作，社康中心对发现的高血压患者进行登记，在全市联网的统一信息管理平台基础上，对患者进行分级随访管理工作。另外深圳市从2010年开始在部分社康中心开展了高血压患者自我管理小组项目，参加项目的高血压患者在医生的指导下学习血压管理的知识、技能，进而达到有效的控制血压的目的。该项目受到了高血压患者的踊跃参与。以高血压防治管理为突破口的社区慢病防治工作[4]不断发展和进步，社区高血压慢性病管理已成为我市社区健康服务中心“六位一体”功能中深入和扎实的工作之一，也是社区卫生服务工作的一大亮点，深受社区居民的欢迎。

（三）通过“防-治-管”结合的工作模式促进公共卫生与临床诊疗的无缝连接。深圳市在慢性病防治机构设立了预防医学门诊部，门诊部在从事诊疗工作的同时，也为各项公共卫生防治项目的有效实施提供了技术保障和平台，预防医学门诊有非常严谨独特的就诊流程，在治疗的同时，还对符合项目要求的患者或高危人群进行登记管理与随访干预，同时还单独设置咨询服务部门，充分体现“防-治-管”的工作模式。

（四）加强机制建设和监督。高血压等慢性病防控工作要实现长期、良性的循环，必须建立一套有效的机制并加强监督。我市的主要做法：一是建立市区两级慢性病机构对医疗机构和社康中心的考核。以信息系统为载体，每个季度对高血压的高危人群和患者管理进行电话核实和现场督导，内容包括信息的真实性、档案的完整性、管理的规范性、治疗的效果等。每个季度对发现的问题进行反馈，使各机构及时认识自己存在的问题并进行改正，有效提高了高血压管理的效率和水平。二是提升高血压等慢性病管理在社康经费中的比例。高血压管理的人数多、难度大，在划分社康维持经费的过程中进行了适当的倾斜，极大地提高了社康中心的积极性。 三是实施绩效体系，考核的成绩与社康经费直接挂钩。在信息系统的帮助下，可以准确显示社康中心和个人的工作量，结合考核的成绩分配经费，社康中心根据工作人员的工作数量和质量发放绩效工资。

三、深圳市高血压防治所取得的初步成效

开展高血压患者管理的人数和质量逐年提升，规范管理率到达78%，管理人群血压控制率超过50%。2009年深圳市慢性病流行病学调查显示深圳市居民的人群高血压知晓率、治疗率及控制率分别为59.08%、50.24%、25.96%，均高于2007年全国水平（知晓率为32.7%、治疗率为23.7%、控制率为8.7%），这与深圳市实施高血压等慢性病社区综合防治工作，加大人群健康知识宣传及对高血压患者进行随访管理工作是密不可分的[4]。

2011年，我市2个行政区成为国家第一批慢性病综合防控示范区。2012年，我市另外的4个行政区也积极申报了国家级示范区，并已通过国家书面和现场评审。

在开展慢性病防控工作的同时，我学科积极将防治工作转化为科研成果，近三年主持国家自然科学基金项目五项，申请国家专利八项，并于2011年被评为深圳市医学重点专科，为高血压等慢性病的防控工作奠定了坚实基础。

参 考 文 献

[1]王陇德.中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告〔M〕.北京人民卫生出版社,2005:115-116.

[2]张红叶,李申生,符英英,等.社区实施慢性病自我管理项目的研究[J].现代预防医学,2007，34（11）:2148-2152.

[3]武桂英,龚幼龙,陈熊雄，等.社区卫生服务站在慢性病管理中的作用[J].中华医院管理杂志,2001,17(3):158-160.

[4]刘小立，彭绩，周海滨，等.深圳市慢性非传染性疾病及其相关危险因素流行病学研究[M].北京：人民卫生出版社，2009:256-257. 

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