心房颤动的心衰风险评估与处理对策
心房颤动（房颤）是临床常见的心律失常。房颤会加重心衰患者血流动力学异常，导致患者出现明显的症状，还可使无症状左室功能异常的患者出现明显的心力衰竭症状。即使心功能正常的患者，房颤也可导致患者心功能异常，发生心力衰竭，临床上称之为“心动过速性心肌病”。
临床上10％—35％慢性心衰患者伴有房颤，是充血性心力衰竭最常见的心律失常之一，随着心脏疾病严重程度和心功能恶化，房颤发病率也不断增加。心功能I级房颤发病率约为4％，心功能II—III级房颤发病率为10—26％，III—IV级20—29％，而心功能IV级患者房颤发病率增加到50％。
我国流行病学研究显示，房颤患病率约为0.77％，标准化率为0.61％。按此计算，我国目前房颤患者超过800万。其中1／3为阵发性房颤，2／3为持续或持久性房颤。在所有的房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为12．9％、65．2％和21．9％。部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相关因素中，老年为58.1％，高血压病40．3％、冠心病34．8％、心力衰竭33.1％、风湿性瓣膜病23．9％。心衰合并房颤占有相当大比例，按此比例，我国目前心衰合并房颤患者超过264万。
国内外流行病学调查均显示房颤患病率有随年龄增加的趋势，随着人口老龄化，房颤、冠心病等心血管疾病发病逐年增加，而各种心血管疾病最终进展为心力衰竭，心衰合并房颤患者将进一步增加。这些均给心衰的防治带来了更多挑战。
1房颤患者心衰机制
一般认为，房颤及其血流动力学的改变以及神经内分泌改变导致心房和/或心室电学和解剖学重构是诱发和加重心力衰竭的原因。具体有以下几个方面。
1.快速的心室率使心脏舒张期充盈时间缩短，导致左室充盈下降，每搏输出量和心输出量下降。2.慢性不规律的心律导致每搏左室充盈量变化明显，心脏运动极不协调。极短RR间期导致左室充盈量下降，不能被长RR间期时增加的左室充盈量所补偿。3.丧失了左房有效收缩，降低心室充盈量，对那些有潜在心脏疾病的患者影响更为重要。4.心动过速性心肌病（心房、心室或者两者都存在）导致心房对的重构和扩大，继之出现二尖瓣反流，是血流动力学异常的另一个重要因素。5.激活神经内分泌系统释放缩血管物质，如血管紧张素II和去甲肾上腺素。病态的心肌还会分泌一些其他物质，如炎性细胞因子和利钠肽。
2房颤患者心衰风险评估
有关房颤患者心衰风险评估研究甚少。但有限的研究提示房颤患者存在导致心衰发生和恶化的危险因素。
2.1性别：Framingham研究显示女性是射血分数保留心衰的危险因素。
（二）合并疾病：Fukuda等入选248名无慢性心衰病史的房颤患者（195名患者无器质性心脏病，22名患者合并扩心病或肥厚性心肌病，18名患者合并陈旧心梗，15名患者合并瓣膜病），平均观察49.7+/-29.8个月，器质性心脏病及左室肥厚是房颤患者发生心衰的独立危险因素。Framingham研究显示冠心病，陈旧心梗病史，完全左束支阻滞则更易发生射血分数减低的心衰患者；而女性，缓慢心室率，收缩压升高是射血分数保留心衰的危险因素。
2.2房颤负荷与心室率控制：Sarkar等入选4项CRT试验1561名患者，通过CRT评价房颤负荷，入选房颤患者【房颤发作超过1天（每天超过5分钟），随访期间房颤累计发生时间超过1小时】，房颤是心衰患者住院的独立危险因素（危险比2.0，P＜0.01）。根据房颤负荷分为3组：（1）高负荷房颤（阵发性房颤每日至少发作时间超过1小时或持续性房颤30天房颤持续时间超过30小时）心室率控制不佳（房颤心室率＞90次/分）；（2）高负荷阵发性房颤心室率控制良好（房颤心室率≤90次/分）；（3）非高负荷的阵发性房颤（房颤＜6小时）或持续性房颤心室率控制良好。观察表明，房颤是心衰患者未来住院的独立危险因素（危险比3.4，P＜0.001）；即使心室率控制良好，高负荷阵发性房颤在未来1月内住院风险明显增加（危险比3.4，P＜0.001）；心室率控制不佳的持续性房颤或高负荷阵发性房颤在未来1月内住院风险进一步增加（危险比5.9，P＜0.001）。
Santini等从意大利44个心脏中心入选1193名植入CRT-D患者，平均随访13个月，房速/房颤，心功能III或IV级，未应用β受体阻滞剂是联合终点（死亡或心衰住院率）的独立危险因素。
2.4H2ARDD评分：Suzuki等对1942名房颤患者观察发现，平均随访776±623天，发现合并心脏疾患、贫血、肾功能不全、糖尿病、应用利尿剂是房颤患者发生心衰的独立危险因素，并提出了H2ARDD评分系统。
3治疗
既往房颤治疗策略重点集中于心室率或节律的控制及抗凝。对于房颤患者存在导致心衰的多个危险因素的，除了原发病的治疗和去除诱发因素之外，相关危险因素的干预已经成为房颤综合治疗的重要组成部分，即房颤治疗由“一招半式”逐渐过渡为“组合拳”。如积极控制血压，治疗基础心脏病，纠正贫血和肾功能不全，控制血糖等等。
除此之外，由于目前基于药物治疗基础上的节律控制疗效低，终点事件发生率甚至高于频率控制策略，因此对于存在心衰危险因素的房颤患者，目前基于药物治疗方案之上的节律控制已没有优势。而理论上来讲，有效地节律控制才是预防房颤导致心衰的根本。随着导管消融技术的进步和成熟，这一技术已经成为了唯一能够有效进行节律控制的重要方法，尤其对于阵发性房颤和持续时间不超过2年的持续或持久性房颤。
因此，对于存在心衰风险的房颤患者尽早和积极采取导管消融技术达到有效地节律控制，既有效维持窦性心律或尽量较少房颤负荷才是减少或消除心衰风险的根本措施。
4小结
房颤是心衰的常见病因，房颤患者存在房颤负荷大、心室率控制不好、伴随心脏基础疾病以及有贫血、肾脏功能不良、糖尿病等疾病是增加心衰发生的危险因素，积极治疗纠正危险因素可有效避免或延缓心衰发生和恶化，而对于适应合导管消融治疗的房颤患者早期和积极采取消融治疗可有效避免心衰的发生。因此，对于房颤患者不仅要进行卒中风险评估以选择抗凝治疗方案，还应当进行心衰风险评估以选择好预防心衰发生的个体化治疗策略。
来源于——心血管网