【经验】伴有出血风险房颤患者的管理

心房颤动是最常见的心律失常。其最可怕的并发症是心源性卒中。随着年龄增长，心房颤动和中风的风险都增加。单单房颤就能使中风的风险增加约五倍；事实上，房颤引起的中风与患者较高致残率和死亡率密切相关，而且中风复发率也明显要高。在非瓣膜性心房颤动的情况下，主要的栓子（90%）来源于左心耳。

目前美国批准使用左心耳封堵术进行治疗，然而其使用仍然相对较少；相反，抗凝血药物如华法林或新型非维生素K拮抗剂的口服抗凝药仍然是临床推荐治疗的主要方法。这些药物已被证明在因房颤引起中风的风险增加的情况下能减少患者的中风的风险。然而，在非瓣膜性心房颤动引起脑卒中预防问题上存在很多问题，主要包括对中风风险预测的评估、对抗凝治疗的风险/效益比的考量以及选择具体的抗凝治疗方案。指南关注的重点已经发生了改变，因为任何抗凝剂都增加了患者的出血风险，而且在抗凝治疗期间患者发生出血的可能性明显增高。因此，目前的指南要强调识别低风险的房颤，因为低风险房颤不需要抗凝治疗。

在已有的几个风险分层方案中，最常用的是CHA2DS2-VASc评分。CHA2DS2-VASc评分有一个明显的优势，是因为它有患者卒中风险极低的风险分层。对于最低风险组的患者因其中风的风险极低所以不需要抗凝治疗。对于脑卒中风险较高的患者，必须进行抗凝治疗风险/收益比的评估，也就是说使用抗凝剂时必须考虑到其出血风险。类似的中风风险预测分类方案中有几个也是按出血风险来分级的；最常用的是HAS-BLED，其常见的风险因素与CHA2DS2-VASc评分相似，如高血压和年龄偏大。因此，临床医生必须使用经过验证的评分系统评估每个病人以确定患者出血风险确切的分值。虽然较高的HAS-BLED评分并不一定表明患者不应给予口服抗凝药，但它确实表明需要更严格的医疗监测，并努力减少会增加出血的因素，如联合使用口服抗凝药、阿司匹林或其他非甾体类抗炎药。从这方面考虑的话，新型口服抗凝剂的有效性可能是值得肯定的，虽然这些药物有自己的问题，如增加消化道出血和缺乏简单可逆性。然而，这些药物有一定的优势，与长期使用华法林治疗相比，新型的抗凝药物能降低脑出血的风险。目前，越来越多的患者被归为低出血风险，如<65岁且无中风危险因素的患者，CHA2DS2-VASc评分为0的男性患者和评分为1的女性患者。高风险的患者应口服抗凝治疗。

最后要谈的问题是病人的期望值。所有非瓣膜性心房颤动的患者可能都被暗示使用口服抗凝剂，而事实上抗凝剂会导致脑卒中与出血问题和特定病人使用抗凝剂的的风险/效益比应该与病人及其家属上进行全面的开放的讨论。在这方面，以病人为中心的决策变得越来越重要。一些病人认为预防中风是最重要的问题，而出血几乎不重要。而另一些患者认为，如果中风的风险很小的话，避免出血才是决策中最重要的考虑。

在预防非瓣膜性心房颤动患者发生中风领域的不断发展。现在可以使用左心耳封堵术进行定点植入治疗，还有提供新的中风及出血预测评分的重要性和有效性相关信息。所有这些信息与特定患者讨论其治疗选择和制定最佳的治疗策略。